Hoppa till innehåll
Cannabis som är påväg att bli ett, relativt sett, nytt preparat för sjukvården kan dra nytta av fler än bara den behandlande läkare för att få patienten att känna sig trygg. Även Apotekare kan bistå med hjälp och svar på frågor kring allt från kontraindikationer till hur medicinen tas.
Precis som opioider har cannabis en mycket lång historia av användning som sträcker sig tusentals år tillbaka i tiden, förklarade Leah Sera, PharmD, MA, BCPS, under sin presentation vid APhA 2023 Annual Meeting & Exposition. Cannabis introducerades dock inte för västerländsk medicin förrän på 1800-talet av den irländske läkaren Sir William Brooke O’Shaughnessy, MD, FRS, när han arbetade i Indien. Efter att O’Shaughnessy fört cannabis till den västerländska medicinen på 1800-talet togs det sedan med i den amerikanska farmakopén (USP) 1851.
Under de första decennierna av 1900-talet skymde dock oron för fritidsbruk av cannabis de medicinska och industriella användningsområdena, och cannabis förbjöds i princip 1937 och togs sedan bort från USP 1942. 1964 isolerades sedan tetrahydrocannabinol (THC), den psykoaktiva fytokemiska substansen i cannabis, och ett efterföljande sökande efter dess receptor ledde till identifiering av vad som blev känt som CB1-receptorn, som är den första cannabinoidreceptorn som identifierades 1990. År 1970, mellan isoleringen av THC och upptäckten av CB1-receptorn, klassificerades cannabis som en narkotika i förteckning 1 av DEA, vilket är en klassificering som identifierar cannabis som en drog med hög potential för missbruk utan någon accepterad medicinsk användning.
År 1986 blev Kalifornien den första delstaten att legalisera medicinsk cannabis och sedan dess har det skett en snöbollseffekt av avkriminalisering eller legalisering av cannabisanvändning under de senaste 25 åren, enligt Sera. Cannabis förblir dock federalt klassificerad som en narkotika i förteckning 1.
Cannabis, som är växtens vetenskapliga namn, har klassiska sorter som inkluderar Cannabis sativa och Cannabis indica. Vid en tidpunkt fanns det vissa morfologiska egenskaper som skiljde dessa 2 sorter åt, enligt Sera. Idag finns det fortfarande vissa påståenden om att sativa är stimulerande och energigivande och indica är avslappnande och lugnande. Under de senaste decennierna har det dock skett så mycket korsningar att nästan alla sorters cannabis som odlas idag är någon form av hybrid, vilket gör dessa klassificeringar irrelevanta för dagens cannabis.
Vidare är ”marijuana” en term för cannabis som har sitt ursprung i Mexiko och som populariserades i USA i början av 1900-talet som ett sätt att distansera cannabis från dess medicinska och industriella användningsområden och skapa negativa associationer. Införandet av denna term syftade till att skapa offentligt stöd för lagstiftning mot cannabis eftersom det samtidigt fanns en stor oro för storskalig invandring från Mexiko.
Dessutom finns det cannabinoider, som är någon av flera molekyler som interagerar med cannabinoidreceptorer, och det finns endocannabinoider, som är endogena cannabinoider som vi tillverkar själva. Det finns också mer än 100 fytocannabinoider som är kända i dag, men de viktigaste cannabinoiderna av intresse är Delta-9 THC och cannabidiol (CBD).
”För övrigt tycker jag att det är intressant att fundera på varför en växt skulle skapa föreningar som påverkar människors eller djurs fysiologi eftersom cannabinoiderna inte är avgörande för cannabisplantans överlevnad. Eftersom växten inte behöver dem för att överleva måste de tillverkas för att försvara sig”, säger Sera. ”Så kanske ett djur somnar och slutar äta den eller så förökar sig cannabisplantan eftersom kanske ett djur gillar den och sprider fröna. Vi vet verkligen inte varför detta sker. Men jag tycker att det är något intressant att tänka på.”
THC är en partiell agonist vid cannabinoidreceptorerna CB1 och CB2, och den har en mycket hög bindningsaffinitet, förklarade Sera. THC är den överlägset mest studerade fytocannabinoiden när det gäller både det terapeutiska värdet och de potentiella skadorna av cannabis. Vidare är det en psykoaktiv substans och den kan ha andra antiinflammatoriska, neuroprotektiva, antiemetiska eller analgetiska effekter.
CBD kan å andra sidan interagera indirekt med CB1- och CB2-receptorerna, men med en mycket lägre bindningsaffinitet än THC. CBD interagerar dock även med andra receptorer, t.ex. dopaminreceptorer och serotoninreceptorer, och kan även interagera med flera andra receptorer. Noterbart är att THC verkligen inte har samma bredd av interaktion och endast interagerar med CB1- och CB2-receptorer.
”En annan intressant punkt är att det faktiskt bara finns en pytteliten mängd THC, CBD eller dessa andra cannabinoider i själva växten. Så varifrån får vi allt detta THC och CBD? Svaret är att det kommer från oss, det kommer från vad vi gör med växten”, säger Sera.
THC, CBD och andra cannabinoider finns i växten som respektive syror, förklarade Sera. THCA är det som finns i växten THC, men THCA är inte psykoaktivt. När THCA värms upp genomgår den dock en dekarboxylering, och när den faller av har vi THC, som är en psykoaktiv förening. Samma process sker med CBD, CBC och CBG.
Dessutom påpekade Sera också att patienter som är gravida eller ammar inte bör använda cannabis. Enligt Sera finns det prekliniska bevis som tyder på att exponering för cannabinoider är förknippad med kort- och långsiktiga skador på utvecklande avkommor i livmodern.
”Bevisen från observationsstudier på människor är komplexa”, sade Sera. ”Det finns många sammansatta faktorer i studierna som kan förklara sambanden, men tungt cannabisbruk under graviditeten kan vara förknippat med låg födelsevikt, och cannabinoider kan påvisas i bröstmjölk i upp till sex dagar.”
Eftersom effekterna av cannabis på gravida och ammande patienter inte är helt klarlagda ännu, förklarade Sera att det rekommenderas att gravida och ammande patienter inte använder cannabis tills det finns ytterligare data. Ytterligare kontraindikationer gäller för patienter som är yngre än 25 år, eftersom THC i stora doser kan ha negativa effekter och öka risken för cannabisbrukssyndrom i denna population.
Patienter med cannabisanvändningsstörning bör inte heller använda THC-produkter och patienter med en historia av substansanvändningsstörning bör inte använda THC-produkter. Sera påpekade dock att om cannabinoider är indicerade bör dessa patienter noggrant screenas för problematisk användning och med strängare uppföljning.
Några andra försiktighetsåtgärder som bör övervägas är för patienter med allvarlig leversjukdom. Eftersom cannabinoider metaboliseras i levern har dessa patienter en högre risk för biverkningar. Dessutom kan patienter med nedsatt immunförsvar ha en högre infektionsrisk när de utsätts för kontaminerad cannabis, och cannabis kan vara kontaminerat eftersom det är en växt och ofta odlas utomhus, förklarade Sera.
”Många patienter med immunsupprimerade tillstånd tar många mediciner som kan interagera med cannabinoider”, sade Sera. ”Äldre patienter kan också ha fysiologiska förändringar som ökar risken för eller omfattningen av biverkningar, men det finns begränsade studier av populationer med komorbiditeter och dessa patienter är mer benägna att använda flera mediciner vilket ökar risken för läkemedelsinteraktioner.”
För patienter där det finns en indikation för cannabis eller där cannabis är ett säkert terapeutiskt alternativ finns det mycket lite data som kan vägleda valet av en specifik cannabissort. Vidare finns det många valmöjligheter.
”Men namnen betyder väldigt lite när det gäller komponenterna i själva cannabisprodukten”, sade Sera.
Det gjordes en analys av cannabisprover i Kanada som visade att 35 % av jämförelserna var mer genetiskt lika stammar med ett annat namn än 2 stammar med samma namn. Till exempel har OG Kush i Kalifornien inte samma komponenter som OG Kush i Arizona. Av denna anledning bör leverantörerna istället för att fokusera på namnen titta på de relativa koncentrationerna av cannabinoider, cannabisproduktens kemiska sammansättning och det är chemovar, som är växtens kemotaxonomiska sammansättning.
”Som en sidofråga vet jag att det finns många kliniker som anser att konventionen att namnge stammar på det här sättet är ett hinder för att cannabis ska erkännas som ett läkemedel, eftersom många vårdgivare kommer att tveka att rekommendera något som kallas granddaddy purple, men jag har pratat med andra vårdgivare som bara rycker på axlarna åt det och skrattar åt det med patienten. Så det beror verkligen på vilken typ av patient och vilken typ av vårdgivare du har, men detta är vad patienterna kommer att få se när de kommer in på en apotek.”
