Hoppa till innehåll
En stor dansk registerstudie visar att alkohol stod för flest diagnostiserade substansutlösta psykoser. Cannabisgruppen hade visserligen den högsta andelen senare diagnoser, men forskarna visste varken varför patienterna använde cannabis eller hur deras psykiska hälsa såg ut innan psykosen. Självmedicinering, genetisk sårbarhet och en redan påbörjad sjukdomsutveckling kan därför vara viktiga delar av förklaringen.
När cannabis och psykoser diskuteras försvinner den vetenskapliga försiktigheten ibland snabbare än ett löfte om en nykter narkotikadebatt. En hög procentsiffra lyfts fram, cannabis placeras i rubriken och komplicerade frågor om patienternas tidigare psykiska hälsa lämnas utanför.
Den danska studie som ofta används som varnande exempel omfattade 6 788 patienter som hade fått sin första registrerade diagnos av substansutlöst psykos mellan 1994 och 2014.
Alkohol stod för den största patientgruppen:
- Alkoholutlöst psykos: 2 315 patienter
- Psykos kopplad till blandade eller andra substanser: 1 864 patienter
- Cannabisutlöst psykos: 1 492 patienter
- Amfetaminutlöst psykos: 555 patienter
- Kokainutlöst psykos: 170 patienter
- Opioidutlöst psykos: 158 patienter
- Psykos kopplad till sedativa preparat: 120 patienter
- Hallucinogenutlöst psykos: 114 patienter
Alkohol stod alltså för 34,1 procent av samtliga registrerade fall. Cannabis stod för 22 procent.
Det betyder att det fanns 823 fler patienter med alkoholutlöst psykos än med cannabisutlöst psykos. Ändå är det sällan alkoholen som hamnar på bild bredvid en lysande hjärna och en illröd pil.
Alkohol är ingen oskyldig statist
Alkohol kan orsaka allvarliga psykiska och neurologiska tillstånd både under kraftig berusning och i samband med abstinens. Hallucinationer, förvirring, paranoia, delirium och psykos är välkända komplikationer.
Till skillnad från en okomplicerad cannabisabstinens kan svår alkoholabstinens dessutom vara direkt livshotande. Delirium tremens kan medföra kraftig förvirring, hallucinationer, kramper, cirkulationspåverkan och dödsfall om patienten inte får adekvat vård.
Den danska studien undersökte inte den totala sjukdomsbördan eller dödligheten från respektive substans. Den jämförde därför inte alkoholens samlade medicinska risker med cannabisens.
Det är en viktig begränsning. Om diskussionen ska handla om folkhälsa kan man inte isolera ett enda psykiatriskt utfall och samtidigt bortse från alkoholens koppling till leversjukdom, cancer, hjärtproblem, olyckor, våld, självmord, beroende och dödlig abstinens.
Alkoholens stora skadebörda försvinner inte bara för att den säljs i flaska, beskattas av staten och serveras i fina glas.
Antalet patienter avslöjar inte risken för den enskilda användaren
De danska patientantalen visar hur de diagnostiserade psykoserna fördelades. De visar inte risken per användare eller konsumtionstillfälle.
Alkohol används av betydligt fler människor än cannabis och andra narkotikaklassade substanser. Därför kan fler alkoholrelaterade fall delvis återspegla en större exponering i befolkningen.
Men samma problem gäller åt andra hållet: studien kan inte användas för att påstå att en vanlig cannabisanvändare löper 47,4 procents risk att utveckla schizofreni eller bipolär sjukdom.
Forskarna undersökte en mycket speciell patientgrupp som redan hade drabbats av en allvarlig psykos och fått psykiatrisk vård. De undersökte inte den stora majoritet som använder cannabis utan att någonsin få en psykosdiagnos.
Utan uppgifter om det totala antalet användare, konsumtionsfrekvens, doser, THC-halt och antal konsumtionstillfällen går det inte att beräkna någon allmän risk utifrån patientregistren.
Varför använde patienterna cannabis?
Detta är en av studiens viktigaste obesvarade frågor.
Registermaterialet berättar inte tillräckligt om varför patienterna använde cannabis. Vissa kan ha använt det rekreationellt, men andra kan ha försökt hantera ångest, depression, sömnproblem, trauma, kronisk smärta, bipolära symtom eller tidiga tecken på en framväxande psykossjukdom.
Det brukar beskrivas som självmedicinering.
En människa kan börja använda cannabis för att dämpa oro, nedstämdhet, mardrömmar, sömnsvårigheter, obehagliga tankar eller en växande känsla av att något inte står rätt till. Om personen flera år senare diagnostiseras med schizofreni betyder det inte automatiskt att cannabis skapade hela sjukdomsförloppet.
Cannabisanvändningen kan ha varit en del av orsakskedjan. Men den kan också ha varit en reaktion på tidiga symtom, en markör för en underliggande sårbarhet eller en kombination av båda.
Detta kallas omvänd kausalitet: det som presenteras som en möjlig orsak kan delvis vara en tidig konsekvens av samma sjukdom som senare diagnostiseras.
Cannabis används också för att lindra psykiska symtom
Att människor använder cannabis för att hantera psykiskt lidande är inte bara en efterhandskonstruktion. Självmedicinering vid ångest, trauma, sömnproblem och depression förekommer i såväl klinisk forskning som patientundersökningar.
Medicinsk cannabis och enskilda cannabinoider har i vissa studier förknippats med förbättrad sömn, minskade mardrömmar, lägre ångest och lindrade PTSD-symtom.
Det betyder inte att alla cannabisprodukter fungerar som psykiatriska läkemedel. Cannabis är inte en enda homogen substans. Effekten påverkas av förhållandet mellan THC och CBD, dos, intagningssätt, användningsfrekvens och patientens individuella sårbarhet.
THC är berusande och kan vid hög dos framkalla eller förstärka ångest, paranoia och psykotiska symtom. CBD är inte berusande på samma sätt och har i mindre kliniska studier uppvisat ångestdämpande egenskaper.
Att klumpa ihop THC-rika gatuprodukter, CBD, balanserade medicinska preparat och syntetiska cannabinoidläkemedel under ett enda ord gör därför den medicinska diskussionen onödigt grov.
CBD minskade ångest vid social fobi
I en mindre randomiserad och placebokontrollerad studie deltog 24 personer med generaliserat socialt ångestsyndrom. Deltagarna fick antingen en engångsdos på 600 milligram CBD eller placebo före ett simulerat offentligt framträdande.
Patienterna som fick CBD rapporterade signifikant mindre ångest, kognitiv påverkan och obehag än placebogruppen. Deras reaktioner närmade sig dem som uppmättes hos friska kontrollpersoner.
Resultatet är intressant eftersom det visar att en cannabinoid kan ha ångestdämpande effekt under en tydligt definierad stressituation.
Studien var dock liten och undersökte en enda hög dos vid ett enstaka tillfälle. Den bevisar därför inte att CBD är en etablerad långtidsbehandling för alla ångesttillstånd. Men den ger vetenskapligt stöd för fortsatt forskning och visar varför ordet cannabis inte kan likställas med enbart psykisk risk.
En annan mindre studie där ungdomar med social ångest fick upprepad CBD-behandling rapporterade också minskade ångestsymtom. Även detta resultat behöver bekräftas i större och mer långvariga kliniska prövningar.
Cannabinoidläkemedel minskade PTSD-relaterade mardrömmar
Nabilon är en syntetiskt framställd cannabinoid med THC-liknande egenskaper. I en liten randomiserad, dubbelblind och placebokontrollerad överkorsningsstudie undersöktes nabilon hos tio kanadensiska militärer med PTSD och svåra mardrömmar.
Behandlingen gav en statistiskt signifikant minskning av mardrömmarnas svårighetsgrad jämfört med placebo. Deltagarna rapporterade även större allmän förbättring under nabilonbehandlingen.
Det mycket begränsade antalet deltagare innebär att resultatet måste tolkas försiktigt. Studien visar ändå att cannabinoidsystemet kan vara ett medicinskt relevant behandlingsmål för vissa traumarelaterade symtom.
I en tidigare journalstudie av 47 patienter med behandlingsresistenta PTSD-mardrömmar rapporterade 72 procent att mardrömmarna upphörde eller minskade tydligt efter behandling med nabilon. Eftersom studien saknade randomisering och placebokontroll kan den inte fastställa behandlingseffekten lika säkert, men resultatet bidrog till intresset för kontrollerade kliniska prövningar.
Patientstudier visar förbättringar vid PTSD
En systematisk översikt av cannabis vid PTSD fann att flera observationsstudier rapporterade minskad symtombörda. Förbättringarna gällde bland annat sömn, mardrömmar och generell svårighetsgrad av PTSD-symtom.
Resultaten stämmer överens med många patienters uppgifter om att cannabis hjälper dem att sova, minskar nattliga uppvaknanden och dämpar traumarelaterad hyperaktivering.
Observationsstudier har samtidigt viktiga begränsningar. Patienterna väljer själva om de ska använda cannabis, och förbättringarna kan påverkas av förväntanseffekter, produktval, annan behandling och vilka patienter som stannar kvar i studierna.
I den första randomiserade, placebokontrollerade studien av rökt cannabis mot PTSD förbättrades symtomen i samtliga grupper under tre veckor. Ingen av de aktiva cannabisberedningarna var statistiskt bättre än placebo under den första behandlingsperioden.
Det är inte ett bevis för att cannabis saknar effekt. Studien var kort och preliminär, men den visar att positiva resultat från patient- och observationsstudier ännu inte har bekräftats tillräckligt tydligt i större kontrollerade försök.
Den medicinskt korrekta slutsatsen är därför att resultaten är lovande för vissa patienter och symtom, särskilt sömn och mardrömmar, men att evidensen ännu inte räcker för att beskriva cannabis som en etablerad generell behandling mot PTSD.
Patienternas upplevda lindring är ändå medicinskt relevant
Att observationsstudier inte ensamma bevisar behandlingseffekt betyder inte att patienternas erfarenheter saknar värde.
Om en person med obehandlad PTSD, ångest eller svåra sömnproblem använder cannabis och upplever lindring kan det förklara varför användningen fortsätter. Det är direkt relevant när forskare försöker förstå sambandet mellan cannabis och senare psykiatriska diagnoser.
En patient kan alltså använda cannabis därför att psykiska symtom redan finns. Om forskningen endast registrerar cannabisanvändningen men inte skälet bakom den riskerar cannabis att framstå som början på en sjukdomshistoria som egentligen började långt tidigare.
Samtidigt kan självmedicinering leda till att vissa personer använder större mängder eller väljer THC-starkare produkter. För en person med underliggande psykossårbarhet kan det i sin tur öka risken för paranoia och psykotiska symtom.
Självmedicinering och risk behöver därför inte vara konkurrerande förklaringar. Cannabis kan först upplevas lindra ett symtom och samtidigt innebära problem vid fel produkt, hög dos eller hos en särskilt känslig patient.
Just därför behövs medicinsk vägledning och reglerade produkter i stället för en illegal marknad där patienten förväntas gissa sig fram.
THC och CBD kan inte behandlas som samma läkemedel
THC och CBD påverkar människan på olika sätt. THC aktiverar cannabinoidreceptorer och orsakar den typiska berusningen. CBD har en mer indirekt och komplex farmakologisk profil och är inte berusande på samma sätt.
Risken för ångest och paranoia är särskilt relevant vid höga THC-doser. CBD kan i vissa sammanhang dämpa ångest, även om effekten beror på dos och situation och fortfarande behöver studeras bättre.
En produkt med mycket THC och nästan inget CBD kan därför inte medicinskt jämställas med ren CBD eller ett standardiserat läkemedel med noggrant bestämd cannabinoidhalt.
Den danska registerstudien saknade information om:
- THC-koncentration
- CBD-innehåll
- dosering
- användningsfrekvens
- intagningssätt
- produktens kvalitet
- medicinskt eller rekreationellt syfte
- patientens upplevda symtomlindring
Forskarna kunde därför inte undersöka om patienterna använt starka THC-produkter, mildare cannabis, CBD-rika sorter eller cannabis som självmedicinering. Allt placerades i samma övergripande diagnoskategori.
Det är en betydande begränsning när resultaten används för att uttala sig om cannabis som medicinsk helhet.
Psykisk ohälsa kan ha funnits före cannabisbruket
Ångest och depression betyder inte automatiskt att en person kommer att utveckla psykos. De är vanliga tillstånd och de flesta drabbade utvecklar aldrig schizofreni.
Men bland patienter som senare får en svår psykiatrisk diagnos kan ångest, depression, social tillbakadragenhet, sömnstörningar, misstänksamhet och förändrad funktionsförmåga förekomma långt innan den första tydligt identifierade psykosen.
Om cannabis används under denna tid blir den vetenskapliga tolkningen komplicerad.
Är det cannabis som orsakar symtomen? Förvärrar cannabis ett tillstånd som redan håller på att utvecklas? Eller använder patienten cannabis för att försöka lindra symtom på en sjukdom som ännu inte har diagnostiserats?
Registerstudien kunde inte ge något säkert svar.
Forskarna hade information om vissa tidigare diagnoser, men hälsoregister fångar bara tillstånd som har upptäckts, dokumenterats och kodats av vården. Odiagnostiserad ångest, depression, trauma, sömnproblem och tidiga psykossymtom kan ha funnits långt tidigare utan att synas i registren.
Avsaknad av en tidigare diagnos är därför inte samma sak som bevis för att personen tidigare var psykiskt frisk.
Genetisk forskning visar ett dubbelriktat samband
Genetiska studier har funnit överlappningar mellan benägenheten att använda cannabis och sårbarheten för psykossjukdom.
Vissa mendelska randomiseringsstudier har gett stöd för att cannabisbruk kan bidra till en ökad risk för schizofreni. Men samma forskningsfält har också funnit stöd för den omvända riktningen: genetisk sårbarhet för schizofreni kan öka sannolikheten för att börja använda cannabis.
I en sådan analys var stödet för att schizofrenisårbarhet ökade sannolikheten för cannabisdebut starkare än stödet för den motsatta riktningen, även om forskarna betonade metodens begränsningar.
En stor genetisk studie av livstidsanvändning av cannabis fann både genetiska överlappningar med psykiatriska egenskaper och stöd för att schizofrenisårbarhet kan påverka sannolikheten att använda cannabis.
Sambandet kan alltså gå i båda riktningarna och påverkas av gemensamma bakomliggande faktorer. Det är betydligt mer komplicerat än den enkla berättelsen att cannabis möter en tidigare psykiskt frisk människa och därefter skapar schizofreni.
En svår diagnos är inte ett vanligt cannabisrus
Cannabis kan vid hög THC-dos framkalla ångest, paranoia, förvirring och tillfälligt förändrad verklighetsuppfattning. Sådana obehagliga rusreaktioner klingar ofta av när effekten avtar.
Det var emellertid inte kortvariga rusreaktioner som den danska studien undersökte.
En substansutlöst psykos definierades i studien som ett psykotiskt tillstånd som uppstod under berusning eller abstinens och varade i minst 48 timmar. Patienterna hade alltså passerat gränsen för ett vanligt obehagligt rus och fått en klinisk psykiatrisk diagnos.
Substansutlösta psykoser är ofta kortare än kroniska psykossjukdomar, men de kan pågå i dagar eller veckor. En person med hallucinationer, vanföreställningar eller allvarligt förlorad verklighetsförankring behöver medicinsk bedömning oavsett vilken substans som har använts.
Att göra denna skillnad är nödvändigt. Annars kan all tillfällig paranoia efter en för hög THC-dos felaktigt klumpas ihop med en vårdkrävande psykos som varat i flera dygn.
Cannabisgruppen hade högst andel senare diagnoser
Forskarna fann att 32,2 procent av samtliga patienter senare diagnostiserades med schizofrenispektrumtillstånd eller bipolär sjukdom.
I gruppen med cannabisutlöst psykos var den sammanlagda andelen 47,4 procent. För alkoholgruppen var den 22,1 procent.
När schizofreni undersöktes separat var den beräknade andelen i cannabisgruppen 41,2 procent. Skillnaden upp till 47,4 procent bestod av patienter som senare diagnostiserades med bipolär sjukdom.
Resultatet ska tas på allvar. En person som fått en diagnostiserad cannabisutlöst psykos tillhör uppenbarligen en riskgrupp och behöver långvarig uppföljning.
Men siffran beskriver prognosen efter en redan inträffad, allvarlig psykos. Den beskriver inte risken för cannabisanvändare i allmänhet och bevisar inte att cannabis ensam orsakade de efterföljande diagnoserna.
Korrelation är inte en komplett sjukdomsförklaring
Den danska studien var observationsbaserad. Patienterna slumpades inte till cannabis, alkohol eller någon annan substans. Forskarna kunde därför inte kontrollera alla skillnader som redan fanns mellan grupperna.
Cannabisgruppen var exempelvis yngre än alkoholgruppen. Unga människor som får en första psykos befinner sig samtidigt i den ålder då schizofreni ofta börjar visa sig.
Andra möjliga förväxlingsfaktorer är:
- genetisk sårbarhet
- psykisk ohälsa före substansanvändningen
- självmedicinering
- barndomstrauma och svåra livshändelser
- social utsatthet
- sömnbrist
- användning av flera substanser
- mycket höga THC-doser
- fortsatt konsumtion efter den första psykosen
- skillnader i vårdkontakt och diagnostik
Det betyder inte att cannabis saknar betydelse. Det betyder att en vetenskaplig slutsats måste rymma fler möjligheter än att en substans ensam förklarar hela utvecklingen.
För vissa sårbara personer kan THC fungera som en utlösande eller förstärkande faktor. Särskilt ung ålder, frekvent användning och produkter med hög THC-halt har kopplats till större risk.
Samtidigt kan samma personer ha burit på en biologisk och psykologisk sårbarhet långt innan cannabis kom in i bilden. De kan också ha sökt cannabis just för att försöka hantera symtom på denna sårbarhet.
Alkohol hade fler fall men cannabispatienterna kan ha varit mer sårbara
Den mest rimliga tolkningen är att studien beskriver två olika men viktiga förhållanden.
Alkohol var kopplat till flest diagnostiserade substansutlösta psykoser i det danska materialet. Cannabisgruppen var mindre, men de patienter som redan hade fått en cannabisutlöst psykos hade högre sannolikhet att senare få en schizofreni- eller bipolär diagnos.
Det kan bero på en kombination av flera faktorer:
- THC kan utlösa eller förvärra psykossymtom hos särskilt sårbara personer.
- Människor med tidiga psykiatriska symtom kan använda cannabis som självmedicinering.
- Genetisk sårbarhet kan påverka både cannabisbruk och psykossjukdom.
- En begynnande schizofreni kan först ha diagnostiserats som cannabisutlöst psykos.
- Cannabisgruppen var yngre och befann sig närmare den typiska åldern för insjuknande i schizofreni.
- Olika cannabinoider, doser och produkter kan ha helt olika psykiatriska effekter.
Studien kunde inte mäta hur mycket varje förklaring bidrog.
Patienterna behöver vård och ärlighet – inte cannabispanik
Den medicinska slutsatsen är att alla patienter som har upplevt en substansutlöst psykos behöver uppföljning. Det gäller alkohol lika självklart som cannabis, amfetamin, opioider och andra droger.
Yngre patienter, personer med självskadebeteende och patienter med kvarstående symtom kräver särskild uppmärksamhet. Hälften av övergångarna till schizofreni inträffade inom 3,1 år, medan resten fördelades över en längre period. Ett enda akutbesök är därför inte tillräckligt.
En pro cannabis hållning behöver inte betyda att riskerna förnekas. Tvärtom blir argumentet för legalisering, reglering och skademinimering starkare när riskerna beskrivs korrekt.
En reglerad marknad kan erbjuda innehållsdeklarationer, åldersgränser, kontrollerad styrka, CBD-dominerade alternativ och saklig information till personer med psykiatrisk sårbarhet. Förbudet erbjuder i stället okända produkter, okänd THC-halt och en illegal marknad utan medicinskt ansvar.
Medicinsk cannabis och enskilda cannabinoider har visat lovande resultat för vissa symtom vid ångest, PTSD och sömnproblem. Evidensen varierar mellan diagnoser, preparat och studiedesigner, men forskningen visar att cannabisområdet inte kan reduceras till en berättelse om psykos.
Vetenskapen motiverar försiktighet kring höga THC-doser och psykiskt sårbara personer. Den motiverar inte att alkoholens större antal psykoser tystas ner eller att patienter som kan ha självmedicinerat en redan existerande psykisk ohälsa används som bevis för att cannabis ensam skapade deras sjukdom.
Bakom varje procentsiffra finns en patient med en historia som registerdata inte kan berätta. Den historien kan innehålla cannabis, men också ångest, depression, trauma, genetisk sårbarhet, självmedicinering och tidiga symtom på en sjukdom som ännu inte fått något namn.
Källor:
Starzer MSK, Nordentoft M, Hjorthøj C. Rates and Predictors of Conversion to Schizophrenia or Bipolar Disorder Following Substance-Induced Psychosis. American Journal of Psychiatry, 2018.
Originalstudien
Murrie B, Lappin J, Large M, Sara G. Transition of Substance-Induced, Brief, and Atypical Psychoses to Schizophrenia: A Systematic Review and Meta-analysis. Schizophrenia Bulletin, 2020.
Systematisk översikt och metaanalys
Gage SH med flera. Assessing Causality in Associations Between Cannabis Use and Schizophrenia Risk: A Two-Sample Mendelian Randomization Study. Psychological Medicine, 2017.
Studie om orsakssamband och omvänd kausalitet
Pasman JA med flera. GWAS of Lifetime Cannabis Use Reveals New Risk Loci, Genetic Overlap With Psychiatric Traits, and a Causal Influence of Schizophrenia. Nature Neuroscience, 2018.
Genetisk studie om cannabisbruk och schizofrenisårbarhet
Bergamaschi MM med flera. Cannabidiol Reduces the Anxiety Induced by Simulated Public Speaking in Treatment-Naïve Social Phobia Patients. Neuropsychopharmacology, 2011.
Placebokontrollerad studie om CBD och social ångest
Masataka N. Anxiolytic Effects of Repeated Cannabidiol Treatment in Teenagers With Social Anxiety Disorders. Frontiers in Psychology, 2019.
Studie om upprepad CBD-behandling vid social ångest
Jetly R med flera. The Efficacy of Nabilone, a Synthetic Cannabinoid, in the Treatment of PTSD-Associated Nightmares. Psychoneuroendocrinology, 2015.
Placebokontrollerad studie om nabilon och PTSD-mardrömmar
Rehman Y med flera. Cannabis in the Management of PTSD: A Systematic Review. AIMS Neuroscience, 2021.
Systematisk översikt om cannabis och PTSD
Bonn-Miller MO med flera. The Short-Term Impact of Three Smoked Cannabis Preparations Versus Placebo on PTSD Symptoms. PLOS ONE, 2021.
Randomiserad placebokontrollerad PTSD-studie
Pearson NT, Berry JH. Cannabis and Psychosis Through the Lens of DSM-5. International Journal of Environmental Research and Public Health, 2019.
Medicinsk översikt om cannabis och psykos
Rognli EB med flera. Transition From Substance-Induced Psychosis to Schizophrenia Spectrum Disorder or Bipolar Disorder. American Journal of Psychiatry, 2023.
Norsk registerstudie
