Hoppa till innehåll
David Nutt den framstående beroendeforskaren från Storbritannien och ördförande för Drug Science har skrivit en essä om situationen med att så få läkare skriver ut cannabis trots att det varit lagligt sedan 2018.
Medicinen utvecklades empiriskt och läkarna gjorde vad de kunde för att minska lidandet och förbättra hälsan hos sina patienter. Läkare gav patienterna läkemedel för att underlätta denna process. Medicinsk cannabis utgör en ny utmaning för den nuvarande medicinska praktiken – många patienter som rapporterar om stora fördelar av självmedicinering med olagligt anskaffade produkter skulle gärna vilja få dem förskrivna av NHS, men kan inte göra det. Cannabis har klassificerats som ett läkemedel i Storbritannien sedan november 2018 . Beslutet att göra det tillgängligt som läkemedel påskyndades av fallet Billy Caldwell, en pojke med svår epilepsi som nästan dog efter att ha återvänt från Kanada när hans medicinska cannabis konfiskerades av tulltjänstemän. Sally Davies, som då var chefsläkare, rekommenderade regeringen att flytta växtbaserade cannabisextrakt från förteckning 1 till förteckning 2 i 1971 års lag om missbruk av narkotika (Misuse of Drugs Act), på begäran av inrikesministern.
Under de tre följande åren har dock endast en handfull recept utfärdats inom NHS. Så de flesta av de uppskattningsvis 1,4 miljoner patienter som använder det gör det med hjälp av olagliga leveranser – med alla de juridiska risker som det innebär när det gäller doser och kvalitet. Andra betalar hundratals eller till och med tusentals pund i månaden för sin medicin från privata specialister. En orsak till bristen på recept är ett villkor i lagändringen som innebär att endast specialister kan börja skriva ut läkemedel, inte allmänläkare (även om en allmänläkare kan fortsätta att skriva ut läkemedel efter det att behandlingen har inletts). Och även om det finns allmänläkare som skulle skriva ut cannabis om de kunde, finns det andra som inte vågar. Så 2018 års lagstiftning kan ha sett ut som en lösning på problemet med barn som Billy Caldwell, som behöver cannabis för att hålla sig vid liv, men i praktiken var den det inte. I en undersökning av allmänläkare från 2021 framkom att 24 procent av de svarande ville ha rätt att skriva ut cannabis. Vad är det som håller Storbritannien tillbaka? Orsakerna är mångfacetterade och komplexa. Men en sak sticker ut: läkarkårens motstånd mot att stödja detta nya behandlingsparadigm.
Gör ingen skada
Det kanske mest flagranta exemplet på medicinskt motstånd kom från den nuvarande chefsöverläkaren Chris Whitty i ett uttalande inför Health Select Committee 2019. När han fick frågan varför medicinsk cannabis inte infördes svarade han: ”Vi måste bedriva forskning på ett sådant sätt att vi undviker en ny thalidomidtragedi.”
Ett annat mer kliniskt omedelbart exempel är British Paediatric Neurology Association (BPNA) vägran att rekommendera NHS-förskrivning av medicinsk cannabis till barn med svår behandlingsrefraktär epilepsi, hos vilka det har visat sig ha en aldrig tidigare skådad effekt och gjort det möjligt för många barn att sluta ta flera ineffektiva epilepsimediciner. Den första fallserien med 10 patienter har replikerats på ytterligare 10 patienter och publicerats i BMJ Paediatrics Open. En bayesiansk analys av behandlingseffekten av medicinsk cannabis hos dessa 20 patienter förutspår att alla framtida patienter har över 90 % chans att få ett bra svar (L Phillips, personlig kommunikation, 2021).
BPNA:s skäl till avslag är att det inte finns ”några bevis på effektivitet”, trots att var och en av dessa 20 patienter har visat ett svar, ibland en 100 gånger lägre anfallsfrekvens. Hos många av dessa barn fungerade den medicinska cannabisen trots att Epidyolex, det enda godkända cannabinoida läkemedlet mot epilepsi, hade misslyckats. I motsats till BPNA:s vägledning där det anges att förskrivning av medicinsk cannabis troligen inte ligger i barnens bästa intresse, visar ovanstående serie fallstudier tydligt och konsekvent att behandling med medicinsk cannabis ligger i dessa barns bästa intresse.
BPNA:s fientlighet mot medicinsk cannabis kulminerade i att de rapporterade till General Medical Council (GMC) en läkare som lagligen förskrev cannabis med fullspektrum för epilepsi hos barn med god antikonvulsiv effekt. GMC frikände läkaren i fråga och betonade att hans åtgärder var helt förenliga med gällande riktlinjer. BPNA:s egen expert sade att föreningen inte agerade i barnens bästa intresse. Denna mobbning från BPNA:s sida har varit obehaglig och stressande för familjerna och läkaren.
Ett annat anmärkningsvärt exempel på de terapeutiska fördelarna med medicinsk cannabis är fallet med Lucy Stafford, en 21-åring med Ehlers-Danlos syndrom. Hon hade legat på sjukhus nästan permanent sedan hon drabbats av ledförskjutningar efter sin första operation när hon var 10 år gammal. Hon genomgick sedan ytterligare 19 operationer under tonåren och blev sängbunden vid 17 års ålder och fick höga doser opiater, bland annat fentanyl, trots att smärtan var svår och handikappande. Hon utvecklade gastropares på grund av kombinationen av Ehlers-Danlos syndrom och opiater, vilket krävde intravenös näring från en central linje som sedan ledde till sepsis med sex inläggningar på intensivvården.
Hennes smärtspecialist föreslog medicinsk cannabis som en sista utväg för den extrema smärtan från en permanent ur led rubbad käke. Receptet avslogs från NHS med ett brev där det stod att cannabis sannolikt inte skulle fungera och att det fanns en chans på fyra att hon skulle drabbas av psykos. Stafford och hennes mamma åkte till Amsterdam och köpte medicinsk cannabis. Långsamt men säkert började hennes käke öppnas. Hon kunde minska sina opiater och andra mediciner. Sedan dess har hon kunnat gå utan hjälp och i september påbörjade hon en examen i neurovetenskap vid Sussex University.
Staffords privata recept för cannabis kostade ursprungligen 1450 pund i månaden. Nu, tack vare initiativet Project Twenty21, har detta minskat till 450 pund i månaden. Initiativet är ett samarbete mellan välgörenhetsorganisationen Drug Science (som jag grundade och som jag är förvaltare för) och sex registrerade producenter. Project Twenty21 underlättar tillgången till medicinsk cannabis till självkostnadspris efter att patienterna har setts och fått en diagnos av en specialist. Detta innebär en enorm besparing för NHS – när Stafford hade sondmatning kostade enbart hennes medicinering över 250 pund per dag, och sjukhusrummet kostade mycket mer; totalt över 100 000 pund per år. Trots dessa enorma besparingar vägrar hennes lokala sjukhusförvaltning i Cambridge att låta hennes läkare skriva ut cannabis till henne på grund av ”brist på bevis för effektivitet”. Man undrar vilka bevis som någonsin skulle kunna övertyga dem om att medicinsk cannabis fungerar?
Stigma och rädsla
Den brittiska situationen återspeglar många olika faktorer, men det som sticker ut är en djup – förhoppningsvis omedveten – stigmatisering hos brittiska läkare, sjukhusfarmaceuter och kliniska beställargrupper mot läkemedel som inte har utvecklats på det numera konventionella sättet med randomiserade kontrollerade studier (RCT) som drivs av läkemedelsindustrin och därefter godkänns av NICE.
Låt oss undersöka de argument som framförs mot att förskriva medicinsk cannabis. Ett är att medicinsk cannabis kan vara skadligt på grund av att det saknas traditionella prekliniska säkerhetstester. Som Chris Whitty påpekade är man rädd för att en ny thalidomid-tragedi skulle kunna inträffa utan dessa tester. Detta argument har många brister. För det första skulle prekliniska tester inte ha upptäckt riskerna med thalidomid eftersom det inte orsakar missbildningar hos gnagare. Dessutom har både THC och cannabidiol genomgått prekliniska toxikologiska studier och visat sig inte vara teratogena. Ännu viktigare är att cannabis har använts som medicin i årtusenden utan några tecken på fosterskador; med tiotals miljoner fritidsanvändare i bland annat USA, Kanada, Holland och Spanien, varav många är kvinnor, har inga sådana problem rapporterats.
På samma sätt säger vissa motståndare att det behövs RCT:er innan man kan dra några slutsatser om effektivitet. Detta är en vanlig missuppfattning om medicinska bevis. Även om man bör vara försiktig när man jämför kliniska reaktioner utan jämförelser mellan två huvudpersoner (på grund av skillnader i studiedesign, population och så vidare), påpekade Michael Rawlins, tidigare chef för Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency och NICE, 2008 att RCT inte är toppen av behandlingsförsök. Han hävdade att det finns många andra former av bevis som lika gärna kan ge information om medicinsk praxis. Dessa inkluderar patientrapporterade resultat, bevis från den verkliga världen, effektivitetsstudier och fallserier.
RCT:er är dyra och när det gäller nya läkemedel utförs de i stor utsträckning av vinstdrivande läkemedelsföretag. Mycket få av de tillstånd som patienterna rapporterar om när de reagerar på cannabis undersöks. Detta beror bland annat på svårigheter att patentera hela växtextrakt med tanke på deras komplexa blandning av mindre cannabinoider och Storbritanniens ovilja att bevilja licenser för växtbaserade läkemedel. GW Pharmaceuticals använde den traditionella RCT-metoden för cannabidiol i två former av epilepsi hos barn (Lennox-Gastaut- och Dravet-syndromet). Det tog 20 år att genomföra, och företagets ansökan om användning inom NHS avslogs sedan av NICE på grund av kostnadseffektivitet (även om detta nu har upphävts). Föga förvånande har andra företag sett detta som ett allvarligt hinder för att gå in på detta område. Om samma krav på RCT-bevis hade gällt för penicillin hade det kanske aldrig utvecklats som läkemedel.
RCT:er är inte heller representativa för patientgrupper eftersom patienter med komorbiditeter vanligtvis utesluts. Uppgifter från Project Twenty21 visar att de flesta av de patienter som ingår i initiativet har olika komorbiditeter, inklusive svår depression och andra hjärnstörningar som sömnlöshet.
En annan vanligt förekommande oro, som Lucy Stafford uppgav för Lucy Stafford, är risken för beroende och psykos. Återigen visar internationella uppgifter att detta inte förekommer i någon större utsträckning – en granskning av 100 000 kanadensare fann två fall vardera av psykos och schizofreni och lika få exempel på beroende. Även om risken för att cannabis orsakar en bestående psykos fortfarande är kontroversiell vet vi att de mest riskfyllda produkterna har en hög koncentration av THC utan de skyddande effekterna av cannabidiol – till exempel skunk, som används av ungdomar för att uppnå berusning. Risken minskar markant när cannabis förskrivs under medicinsk övervakning. En detaljerad förklaring av orsakerna till detta, med riktlinjer för säkrare användning, ges i Schlag och kollegors nyligen publicerade översikt. Dessutom kommer öppen kommunikation mellan läkare och patient om både fördelar och risker med medicinsk cannabis, liksom kontinuerlig säkerhetsövervakning av läkemedel, att garantera patientsäkerheten.
Vissa läkare kan ha den paternalistiska inställningen att patienterna bör hänvisa till medicinska experter i stället för att upptäcka sina egna lösningar. En nyligen genomförd kvalitativ studie av föräldrar och vårdnadshavare som använder medicinsk cannabis för att behandla sina barns epilepsi stöder denna slutsats och visar på det utmanande förhållandet mellan läkaren (som ofta saknar specifik expertis om medicinsk cannabis) och föräldern (som var tvungen att utveckla expertis för att kunna behandla sitt barns tillstånd).
Yrkeskårens okunskap om cannabis och det endocannabinoida systemet i kombination med decennier av cannabisförbud som motiveras av att man förnekar dess medicinska värde måste också spela en roll. Chris Whittys citat tyder på en önskan att stänga av diskussionen snarare än att ha en uppriktig debatt om frågorna.
Argument för
Vi har nu en hel del verkliga bevis för medicinsk cannabis som ett resultat av att patienterna söker bättre behandlingar för sina kroniska sjukdomar. Patienterna använder cannabisläkemedel av många olika skäl, ofta med unika fördelar jämfört med tidigare behandlingar. Att insistera på att de ska fortsätta att köpa cannabis från den illegala marknaden, med dess kända problem med kvalitet och innehåll, tills ett kommersiellt företag genomför en lämplig prövning är perverst, nedlåtande och omänskligt.
Faktiska bevis kan ge uppgifter om specifika patienter som RCT-resultat på andra patienter inte kan ge. Som alla läkare vet är verkligheten inom medicinen att varje ny behandling för varje patient är ett n=1-experiment. Resultatmätningar för enskilda patienter är den gyllene standarden för behandlingens värde. Uppgifterna om allvarliga epilepsiformer hos barn bevisar detta.
Användningen av medicinsk cannabis i andra länder har förutom specifika medicinska fördelar även haft betydande sidoeffekter. Ett särskilt uppmuntrande resultat – särskilt med tanke på den pågående opioidepidemin i USA – är möjligheten att minska användningen av opioidanalgetika hos patienter med kronisk smärta. Nya patientrapporterade resultat visar att medicinsk cannabis regelbundet används som ersättningsläkemedel, där de vanligaste läkemedlen som ersätts är opioider, anxiolytika eller bensodiazepiner och antidepressiva läkemedel. Substitutionsfrekvensen är högre för patienter som använder medicinsk cannabis för att behandla komorbiditeter (t.ex. triaden av smärta, ångest och depression) än för patienter med ett enda tillstånd. Denna effekt ses nu på befolkningsnivå – i amerikanska stater där medicinsk och fritidscannabis används i stor utsträckning har dödsfallen till följd av opioidöverdoser minskat.
Moraliskt imperativ
Kontroversen om medicinsk cannabis verkar vara specifik för Storbritannien. I många fall har den ifrågasatt en av de viktigaste delarna av den medicinska praktiken: förhållandet mellan läkare och patient. Ingen läkare ifrågasätter att god medicinsk praxis kräver att patienterna deltar i beslutsfattandet om sina medicinska planer och att deras rapporterade resultat och önskemål värderas. Legare och medarbetare granskar bevis som samlats in från många studier sedan 1970-talet som understryker vikten av att patienterna är beslutsfattare när det gäller deras egen behandling. Dessa bevis visar att behandlingsresultaten blir bättre när läkare och patienter är överens och att det är viktigt att erbjuda holistisk och human vård. För många läkare och patienter är detta ett paradigmskifte i förhållandet mellan patient och läkare, och antagandet har hittills gått långsamt. Detta tillvägagångssätt har varit en del av utvecklingen av delat beslutsfattande, som utvecklades ur en växande medvetenhet om gränserna för medicinska ingrepp och bristen på kontroll över besluten om den egna vården. GMC:s riktlinjer för beslutsfattande och samtycke betonar att ”delat beslutsfattande och samtycke är grundläggande för god medicinsk praxis”.
Det finns ett moraliskt argument för att läkarkåren ska ge upp sitt motstånd. Att neka patienter tillgång till en behandling som skulle kunna hjälpa dem eller deras barn tills ett läkemedelsföretag genomför försök för att få en licens strider mot en grundläggande princip inom medicinen – att läkare ska använda den bästa kunskap som finns för närvarande för att hjälpa sina patienter. Och läkemedelsföretagen kanske aldrig bryr sig om att undersöka denna indikation.
På det hela taget verkar de skäl som medicinska ledare och NHS-myndigheter som NICE anför för att förneka värdet av medicinsk cannabis anakronistiska och intellektuellt ohederliga. De strider mot det medicinska kravet på att göra sitt bästa för sin patient med den omfattning av kunskap som finns vid den aktuella tidpunkten. Och de ökar NHS kostnader genom att uppmuntra fortsatt användning av andra ineffektiva behandlingar. Det är dags för Storbritannien att acceptera – ja, till och med omfamna – medicinsk cannabis som ett stort medicinskt framsteg och tillåta alla läkare, inklusive allmänläkare, att skriva ut det.
