Hoppa till innehåll
I Tyskland pågår en kamp för att kategorisera cannabisblommor som ”icke-generisk” medicin när försäkringsbolagen börjar fundera på rabatter.
Medan tyska politiker fortsätter att undvika att prata om en reform av cannabis för fritidsbruk pågår en annan stor kamp som kan få omfattande konsekvenser för den medicinska marknaden. Om den inte löses kan den också tvinga ännu fler patienter att skaffa sig blommor illegalt, eller till och med till den rekreativa marknaden när den äntligen blir godkänd. Nämligen diskussionen om försäkringsbolagens avtal om rabattköp, prissättning av cannabis i allmänhet och det större samtalet om vad cannabisblomma egentligen är.
I ett nötskal, skulle cannabisblomma någonsin kunna kategoriseras brett som ett ”generiskt läkemedel” för medicinska ändamål och därmed köpas och prissättas på marknaden i enlighet med detta?
Det kan låta som en hopplöst nördig fråga, men de inneboende problemen, liksom de flesta av de föreslagna lösningarna hittills, kommer att forma tillgängligheten om inte priset på cannabisblomma på den medicinska marknaden. Om de inte löses kan de också leda till att blomma försvinner från den medicinska cannabismarknaden för alltid – eller att den begränsas kraftigt. För att inte tala om försäkringsersättningar för samma sak.
Om problemet inte löses är de enda som kommer att gynnas av status quo de som befinner sig på industrins sida av detta samtal och som nu strävar efter en reform för fritidsbruk, för att inte tala om skyddet av ”märkesodlingar” för medicinska och andra ändamål.
För närvarande är det enda ”generiska” cannabinoidläkemedlet på marknaden, som definieras som sådant enligt narkotikalagen, dronabinol – ett THC-isolat som sedan späds ut med en icke-aktiv olja. Det faktum att detta isolat utvinns ur en mängd olika cannabisblommor har stått utanför den nuvarande debatten just därför att det är ett isolat som bara innehåller en cannabinoid.
Det faktum att patienter föredrar cannabisblommor framför dronabinol har naturligtvis inte beaktats av någon som har makt att påverka dessa samtal. Patienternas rättigheter har hittills ignorerats – och samtalet om ”icke-generisk blomma” verkar också vara på väg i denna allmänna riktning.
Här är det lättaste stället att förstå problemet. Klassificeringen av cannabis som växt är fortfarande en olöst och förvirrande fråga enligt lagen. Att detta inte har lösts är delvis ett politiskt problem, men det är också ett vetenskapligt problem.
Det tyska medicinska och rättsliga systemet har försökt tillämpa termer för klassificering av blommor samt prissättning efter 2017, men dessa är klart begränsade. Dessa kan i sin tur få förödande konsekvenser. En av de mest skamliga hittills, som fortfarande inte har åtgärdats, är att även om cannabisblomma inte anses vara ett färdigt ”läkemedel” kan patienter fortfarande åtalas straffrättsligt enligt narkotikalagen för att odla sitt eget eftersom de ”missbrukar” och ”får olaglig tillgång” till vad som anses vara ett ”narkotiskt läkemedel”, åtminstone i detta fall. Det andra problemet är förstås att patienter som inte kan få försäkringsbolagens godkännande (eller är privat försäkrade) måste betala ungefär dubbelt så mycket för cannabis som försäkringsbolagen gör på apoteket. Denna population utgörs för närvarande av 40 % av de offentligt försäkrade patienter som nekas försäkringsersättning för cannabis och de privat försäkrade. Detta är anledningen till att så många patienter faller bort från den legitima marknaden och tillbaka till den svarta marknaden.
Men så här långt är de definitioner som hittills har fastställts om prissättning och handel med cannabis inom den medicinska försörjningskedjan. Cannabis som odlas i Tyskland med kommersiell odlingslicens utfärdad av BfArM (och det finns tre företag med sådana licenser) måste säljas som ett obehandlat medicinskt preparat till den enda (monopol)distributören Cansativa i Frankfurt för 2,20 euro per gram. Cansativa måste i sin tur sälja det till antingen andra distributörer med farmaceutisk licens eller direkt till apoteken. Apoteken är det enda lagliga försäljningsstället för patienter och måste också sälja cannabisblommor till ett visst pris. Detta pris har också fastställts i lag, men endast när försäkringsbolaget ersätter.
Detta innebär också att om distributörerna kan få cannabis från andra källor till samma pris som det prismandat som fastställts för tysk odlad cannabis, måste de och apoteket dela upp cirka 5,5 euro per gram mellan sig. Detta scenario är dock inte heller givet. Många odlare och distributörer har sålt över referenspriset (bland annat Bedrocan precis på andra sidan gränsen i Holland). Detta innebär att cannabisapotek och andra distributörer utöver Cansativa måste dela på en vinstmarginal som är ännu mindre än så för cannabis som ersätts via den tyska offentliga sjukförsäkringen (vilket fortfarande är den överlägset största försäljningsgruppen).
Med detta sagt är detta en situation som håller på att förändras, vilket innebär att GMP-cannabis skulle kunna säljas till licensierade distributörer på marknaden för mindre än 2,20 euro per gram om den kommer från ett annat land än Tyskland. Detta skulle vara mycket attraktivt för både försäkringsbolag och naturligtvis för patienterna, om de inkluderades i detta system. Vad detta också innebär, och det är därför en stor del av den tyska industrin är upprörd över idén om generiska rabatter, är att distributörer som lyckas skaffa legitim medicinsk cannabis utanför Tyskland kommer att kunna göra större vinster genom att sälja cannabis för mindre än det begränsade antal företag (alla tyska, vita män som ägs och drivs) som i huvudsak kontrollerar majoriteten av marknaden tack vare det tyska budet. Inga rabatter behövs.
Problemet slutar dock inte här.
Vad exakt definieras medicinsk cannabis som enligt tysk lag?
Det finns flera definitioner av vad cannabis är. Den första är att all cannabisblomma, tekniskt sett, fortfarande betraktas som ”narkotika” även om den kommer från hampa med en THC-halt under 0,02 % Detta håller gradvis på att förändras, bland annat genom rättsliga utmaningar.
Certifierad EU GMP-cannabisblomma, oavsett THC- och CBD-koncentration, betraktas inte heller som en färdig medicinsk produkt, vilket är anledningen till att apotekare är en så viktig länk i kedjan nu. De måste ”förbereda” blomman som de får från distributörerna, även om det i det här fallet bara innebär att de packar om den. Detta innebär också att cannabisblomma för närvarande inte lagligen kan betraktas som ett ”generiskt läkemedel”.
Eftersom detta är Tyskland, där det finns en lag för allting, påverkar denna definition även prissättningen av cannabis på den medicinska marknaden. Viktigast av allt är att det innebär att producenter och tillverkare som annars får skapa rabatter för generiska läkemedel tekniskt sett kanske inte kan ge samma rabatt när de säljs i bulk till försäkringsbolag i framtiden.
Det enda som de nuvarande bestämmelserna (och definitionerna) har lett till är en tydlig affärsidé för de tre tyska odlarna och det enda distributionsmonopol som är knutet till dem.
Den andra stora skrynkeln…
Försäkringsbolagen vet att de dagar då de kan begränsa cannabispatienter på grundval av falska påståenden, inklusive avsiktlig användning av gamla studier som förnekar den medicinska effekten av cannabis, är begränsade. De gillar inte heller att betala ens 8 euro per gram för de patienter som de kvalificerar.
Därför meddelade flera distributörer i höstas att de hade ingått ”rabattavtal” med försäkringsbolag för cannabisblommor. Detta innebär att försäkringsbolagen, precis som rullstolar och andra receptbelagda läkemedel som anses vara ”generiska”, ytterligare kan begränsa vilka typer av cannabis som läkare kan förskriva, och ytterligare som patienterna kan få för en månatlig egenavgift på 10 euro.
Även om detta löser prispressen för distributörer som kan sälja i stora mängder till försäkringsbolagen samt försäkringsbolagen själva, skapar det fortfarande stora problem. Detta inkluderar det faktum att en patient som är försäkrad hos ett försäkringsbolag som har avtalat om vissa typer av cannabis, endast kommer att kunna få ett mycket litet utbud av cannabisblommor. Den tar också bort läkarnas förskrivningsrätt nästan helt och hållet.
Denna utveckling lämnar också fortfarande självbetalarna helt utanför samtalet. Om blomman äntligen kategoriserades som ett läkemedel i sig självt, skulle den legitimt kunna klassificeras som ”generisk”, och dessutom skulle patienter som också är självbetalare legitimt kunna dra nytta av lägre priser också. Denna utveckling skulle också för första gången kunna skapa ett separat medicinskt pris för all blomma som är lägre än den kommande rekreationsmarknaden (ungefär som det görs i amerikanska delstater som Massachusetts).
Detta skulle dock också skapa ännu större möjligheter för hemodling, vilket hittills har varit ett smutsigt ord inom den tyska industrin, om inte inom regeringen.
Men här är vad som skulle vara bra med denna typ av utveckling. Även om det finns skillnader mellan olika sorter, och sativa- och indicahybrider påverkar både fritids- och medicinska användare på olika sätt, tillsammans med terpenerna i blandningen, skulle det kunna vara möjligt att skapa ”band” för vissa typer av blommor som generellt sett faller inom ett visst intervall av cannabinoid- och terpenkoncentrationer. Det är faktiskt vad som hittills har fastställts i Tyskland (åtminstone för THC- och CBD-koncentrationer i blommor), även om de som betalar själva fortfarande måste betala för märkespriserna, oavsett vad de köper.
Denna utveckling har dock också kritiserats, främst av branschen som inrättar sig för att sälja blommor med tydliga varumärken, om än inte extrakt. Pengar och mer pengar är vad som gäller, även på en marknad som enbart är medicinsk.
Vem vinner och vem förlorar?
Status quo just nu är helt klart ohållbart. Mycket av detta har dock orsakats av att makthavarna är ovilliga att ta itu med de verkliga problemen. Detta kommer dock också att bli en hett omstridd fråga för producenterna – som alla vill tjäna pengar genom att tillhandahålla ”unika” sorter till den medicinska marknaden.
Tills några stora och ganska grundläggande frågor har besvarats, inklusive vetenskapliga bevis som hittills skamligt nog inte ens har sökts och än mindre planerats, är hela idén om rabatterad bulkförsäljning av cannabisblommor till försäkringsbolag och än mindre till egenbetalare, mycket osäker.
Och under tiden försöker industrin sälja så mycket cannabis som möjligt, till vilket pris som helst, samtidigt som den försöker hålla sig flytande.
Det säger sig självt att det finns många patienter som lider som ett resultat av detta.
